Fracture de Monteggia

La fracture de Monteggia est une lésion sérieuse du membre supérieur qui est plutôt rare. Elle associe une fracture du tiers proximal de l’ulna (ou cubitus) et une luxation de la tête radiale au niveau du coude. Cette atteinte nécessite une prise en charge chirurgicale rapide pour éviter des séquelles fonctionnelles à long terme. Le centre spécialisé SOS Main 93 offre ce type de prise en charge grâce à son expertise multidisciplinaire en traumatologie du coude et de l’avant-bras.

Qu’est-ce qu’une fracture de Monteggia ?

La fracture de Monteggia a été décrite pour la première fois au XIXe siècle. Elle se caractérise par l’association de deux lésions :

• Une fracture de l’ulna, généralement située dans sa portion proximale
• Une luxation de la tête radiale, qui perd son alignement normal avec l’humérus

Cette combinaison rend la lésion instable. Même une fracture d’ulna faiblement déplacée peut s’accompagner d’une luxation radiale.

Une luxation radiale non diagnostiquée en phase aiguë devient irréductible après deux à trois semaines, il s’agit d’une urgence main. Cela implique alors de recourir à une chirurgie complexe, avec un risque plus élevé d’arthrose ou de séquelles douloureuses.

Fracture de Monteggia ou fracture de Galeazzi : comment les différencier ?

La fracture de Galeazzi touche l’autre os de l’avant-bras : le radius. Elle associe une fracture du radius distal à une luxation de l’articulation radio-ulnaire distale (près du poignet).

• Monteggia : fracture de l’ulna + luxation de la tête radiale (côté coude)
• Galeazzi : fracture du radius + luxation radio-ulnaire distale (côté poignet)

Ces deux lésions sont considérées comme des fractures-luxations instables qui nécessitent une chirurgie spécialisée.

Quelles sont les causes les plus fréquentes d’une fracture de Monteggia ?

La fracture de Monteggia est généralement liée à des traumatismes violents de l’avant-bras ou du coude, comme :

• Les chutes : chute sur la main ou l’avant-bras, avec avant-bras en hyperpronation, pouvant entraîner une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale.
• Les accidents de la voie publique : impact direct sur le coude ou l’avant-bras.
• Certains sports : Vélo/VTT, ski/snowboard, escalade, skate/roller/trottinette, sports de combat, rugby/football, équitation…

Chez l’enfant, la cause la plus fréquente est une chute (souvent lors d’un jeu ou d’une activité sportive).

Chez l’adulte, la fracture de Monteggia survient plus volontiers lors de traumatismes à haute énergie (accident de la voie publique type voiture ou moto).

Classification de Bado : quels sont les types de fracture de Monteggia ?

La classification de Bado distingue quatre grands types de fractures de Monteggia en fonction de la direction de la luxation radiale et du trait de fracture de l’ulna :

• Type I : luxation antérieure de la tête radiale avec fracture de l’ulna en bascule antérieure (le plus fréquent)
• Type II : luxation postérieure ou postéro-externe de la tête radiale avec fracture de l’ulna en arrière
• Type III : luxation latérale de la tête radiale avec fracture de l’ulna métaphysaire
• Type IV : fracture des deux os de l’avant-bras avec luxation antérieure de la tête radiale

Cette classification permet d’orienter la stratégie thérapeutique et le suivi postopératoire.

Quels sont les symptômes d’une fracture de Monteggia ?

La fracture de Monteggia provoque immédiatement des signes très invalidants :

• Douleur intense au niveau de l’avant-bras et du coude
• Déformation visible avec angulation ou raccourcissement de l’avant-bras
• Gonflement rapide de la région traumatisée
• Blocage ou limitation des mouvements du coude et de l’avant-bras
• Engourdissement ou faiblesse en cas d’atteinte nerveuse associée

Chez l’enfant, la déformation peut être moins évidente, les examens d’imagerie systématiques sont alors d’une aide précieuse.

En cas de fracture de Monteggia la mobilité est fortement réduite et douloureuse. Certaines rotations de l’avant-bras deviennent impossibles, ce qui doit alerter sur une luxation associée.

Comment diagnostiquer une fracture de Monteggia ?

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et des examens d’imagerie médicale : 

• Examen clinique : le praticien recherche la douleur, une déformation et un déficit neurologique éventuel
• Radiographies : clichés de l’avant-bras, du coude et du poignet, afin de ne pas louper une luxation radiale
• Scanner : il peut être utilisé en cas de fractures complexes ou pour planifier la chirurgie

Un diagnostic précoce est par ailleurs indispensable si l’on veut éviter un retard de prise en charge et la survenue de séquelles fonctionnelles (raideur, douleurs chroniques, arthrose secondaire). Toute fracture isolée de l’ulna doit d’ailleurs impliquer de vérifier systématiquement l’alignement de la tête radiale.

Quel est le traitement chirurgical pour une fracture de Monteggia ?

La prise en charge thérapeutique d’une fracture de Monteggia est généralement chirurgicale. Au centre SOS Main 93, la prise en charge chirurgicale repose sur le réalignement de l’ulna, ce qui permet à la tête radiale de retrouver sa position. Cette stratégie vise à restaurer la fonction du coude et de l’avant-bras dans les meilleures conditions possibles.

Les fragments de l’ulna sont réduits et fixés par une plaque vissée (ostéosynthèse). Une fois l’ulna réaligné, la tête radiale retrouve souvent sa place spontanément. Si la tête radiale reste luxée, une réduction à ciel ouvert peut être nécessaire. Dans certaines atteintes anciennes, une ostéotomie de l’ulna peut être pratiquée pour restaurer l’axe de l’avant-bras et stabiliser l’articulation.

Après l’opération, l’avant-bras est immobilisé par plâtre ou attelle dans un premier temps. Une rééducation, souvent de plus de deux mois, est ensuite mise en place pour récupérer les mouvements de prono-supination. Une surveillance postop est aussi programmée pour dépister les complications : raideur articulaire, atteinte nerveuse, séquelles douloureuses.

La fracture de Monteggia peut-elle guérir sans opération ?
Non, en pratique la chirurgie est indispensable. Sans traitement adapté, la luxation radiale devient irréductible et entraîne des douleurs chroniques, une perte de mobilité et un risque d’arthrose.

Points clés à retenir

• La fracture de Monteggia associe fracture de l’ulna et luxation radiale
• Elle nécessite une prise en charge urgente et chirurgicale
• La classification de Bado oriente le diagnostic et le traitement

Le diagnostic précoce est nécessaire pour éviter des séquelles fonctionnelles irréversibles